Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea. Tumores epidermoideos espinales / A rare complication of epidural and subarachnoid anesthesia iatrogenic spinal epidermoid tumors

Los tumores epidermoideos espinales son tumores muy poco frecuentes, que pueden tener un origen congénito o iatrogénico. Los tumores de origen iatrogénico pueden formarse a partir de la implantación de fragmentos de piel dentro del espacio epidural o subaracnoideo, que posteriormente crecen. El arrastre de células epidérmicas se puede producir por un "efecto de biopsia" durante las punciones lumbares, por una inadecuada adaptación del mandril dentro de la aguja. El tiempo de latencia hasta la aparición de los primeros síntomas neurológicos puede estar entre los 2 y 10 años. Se localizan, principalmente, en la columna lumbar. Los signos y los síntomas varían según la situación, el sitio y la dimensión del tumor. Las manifestaciones clínicas tienen relación con su efecto compresivo y aparecen cuando este tumor adquiere un tamaño de 1,5 a 3 cm. y comienza a ejercer presión sobre las raíces nerviosas de la cola de caballo. El diagnóstico presuntivo se establece por el antecedente de alguna punción lumbar practicada en años anteriores, en un paciente que presenta la clínica antes mencionada, sumado al informe radiológico del hallazgo de una imagen con diferente densidad dentro del canal medular, de localización extramedular y próxima a la zona de la punción lumbar. El pronóstico es bueno por su benignidad anatomopatológica y el tratamiento es quirúrgico.

Spinal epidermoid tumors are very rare and their origin may be either congenital or iatrogenic. Iatrogenic tumors may originate from the implant of skin fragments within the epidural or subarachnoid space and later grow. The dragging of epidermic cells may occur from a "biopsy effect" during lumbar punctures due to an inadequate placement of the mandrel inside the needle. The time of latency until the appearance of the first neurological symptoms may be between 2 to 10 years. They are mainly located in the lumbar spine. Signs and symptoms vary according to the situation, site and size of the tumor. Clinical manifestations are related to their compression effect and appear when the tumor reaches a size of 1.5 to 3 cm and begins to exert pressure on the nerve roots of the horsetail. Presumptive diagnosis is based on the history of a lumbar puncture of some years back in a patient with the above-mentioned background of compressive symptoms added to the radiological report of an image with a different density within the medullar canal, located extra-medularly and near the area of the lumbar puncture. Treatment is surgical and it has a good prognosis due to it being anatomo-pathologically benign.

Os tumores epidermóides espinhais sao raros. Podem ser congenitos ou iatrogenicos. Os iatrogenicos originam-se da implantação de fragmentos de pele dentro do espaço epidural ou subaracnóideo que posteriormente cresce. O arrasto de células epidérmicas pode ocorrer por "efeito de biópsia" durante punções lombares com agulhas com mandril inadaptados. O tempo de latencia até o aparecimento dos primeiros sintomas neurológicos varia entre 2 e 10 anos. Os tumores se localizam, principalmente, na coluna lombar. Os sinais e sintomas variam conforme a situação, o sítio e a dimensao do tumor. As manifestaçoes clínicas associam-se a seu efeito compressivo e aparecem quando o tamanho do tumor atinge 1,5 a 3 cm e começa a comprimir as raízes nervosas da cauda eqüina. O diagnóstico presuntivo é estabelecido pelo antecedente de alguma punção lombar praticada em anos anteriores, em um paciente que apresenta o quadro clínico antes mencionado, além de um relatório radiológico do achado de uma imagem com diferente densidade dentro do canal medular, de localização extramedular e próxima da região da punção lombar. Por sua benignidade anatomopatológica, o prognóstico é bom, e o tratamento é cirúrgico.

Aracnoides trabecular, piamadre espinal humana y anestesia subaracnoidea / Trabecular arachnoid membrane, human spinal piamater and subarachnoid anesthesia

En los textos de anestesiología se aportan pocos detalles sobre la aracnoides trabecular y la piamadre espinal humana, a pesar de ser estructuras íntimamente relacionadas con los anestésicos locales administrados en una anestesia subaracnoidea. Complicaciones tales como el síndrome de cauda equina y el síndrome de irritación radicular transitorio posterior a la realización de bloqueos subaracnoideos, sumado a la alta permeabilidad que ha sido asociada con la piamadre, nos ha motivado a investigar sobre la ultraestructura de estas meninges. Método. Las muestras estudiadas se tomaron de cadáveres recientes y fueron examinadas por microscopía electrónica de transmisión y de barrido. Resultados. El trabeculado aracnoideo rodeaba a las raíces nerviosas, a la médula y a los vasos que se encontraban dentro del espacio subaracnoideo, limitando zonas. La piamadre estaba formada por un plano celular y por un compartimiento subpial. En el plano celular existían perforaciones naturales, especialmente en la región del cono medular y en las raíces nerviosas. Conclusiones. La inyección accidental de anestésicos locales dentro de las fundas que formaban el trabeculado aracnoideo podría justificar una dilución inadecuada de estas soluciones y el origen de síndromes neurotóxicos transitorios o permanentes. La alta permeabilidad de la piamadre podría deberse, en parte, a la existencia de perforaciones naturales, las cuales facilitarían un pasaje rápido de las sustancias introducidas en el líquido cefalorraquídeo hacia las raíces nerviosas y la médula espinal. En este caso, la membrana basal ubicada por debajo de las fibras colágenas del compartimiento subpial sería la única estructura limitante previa al tejido glio-neuronal de la médula.

Few details are to be found in anesthesiology texts concerning the trabecular arachnoid membrane and the human spinal pia mater in spite of being structures that are intimately related to local anesthetics administered in subarachnoid anesthesia. We were driven to investigate the ultrastructure of these meninges by complications such as the cauda equina syndrome and the transitory radicular irritation syndrome following subarachnoid blocks, added to the high permeability associated to the pia mater. Method. The samples analyzed were taken from recently deceased cadavers and were examined under transmission and scanning electron microscopy. Results. The arachnoid trabeculation surrounded the nerve roots, the spinal cord and the vessels within the subarachnoid space, limiting areas. The pia mater was formed by a cellular plane and by a sub-pial compartment. There were natural perforations in the cellular plane, particularly in the medullar cone region and the nerve roots. Conclusions. Accidental injection of local anesthetics into the sheaths formed by arachnoid trabeculation could be the cause of inadequate dilution of these solutions and the source of transitory or permanent neurotoxic syndromes. The high permeability of the pia mater could be partly due to the existence of natural perforations, which enable the quick passage of the substances introduced in the cerebrospinal fluid into the nerve roots and spinal cord. ln this case, the basal membrane located underneath the collagen fibers of the subpial compartment would be the only limiting structure before the glioneural tissue of the spinal cord.

Os textos de anestesiologia fornecem poucos detalhes sobre a aracnóide trabecular e a pia-máter espinhal humana, apesar delas serem estruturas intimamente relacionadas com os anestésicos locais administrados em uma anestesia subaracnóidea. Complicações tais como a síndrome de cauda eqüina e a síndrome de irritação radicular transitória posterior a bloqueios subaracnóideosas quais se soma a alta permeabilidade, que tem sido associada à pia-máter -levou-nos a pesquisar a ultraestrutura dessas meninges. Método. As amostras estudadas foram coletadas de cadáveres recentes e examinadas por microscopia eletrónica de transmissão e de varredura. Resultados. A trabeculação aracnóidea rodea va as raízes nervosas, a medula e os vasos no interior do espaço subaracnóide, limitando zonas. A pia-máter estava formada por um plano celular e um espaço subpial. No plano celular existiam perfurações naturais, especialmente na regiáo do cone medular e nas raízes nervosas. Conclusóes. A injeção acidental de anestésicos locais no interior das coberturas que formavam a trabeculação aracnoidea poderia justificar uma diluição inadequada das soluções e a origem de síndromes neurotóxicas transitórias ou permanentes. A causa da alta permeabilidade da pia-máter seria, em parte, a existencia de perfurações naturais que facilitariam a rápida passagem das substancias introduzidas no líquido cefalorraquiano para as raizes nervosas e a medula espinhal. Neste caso, a membrana basal localizada abaixo das fibras colágenas do espaço subpial seria a única estrutura limitante anterior ao tecido glio-neuronal da medula.

Cefalea pospunción dural. Ultraestructura de las lesiones durales y agujas espinales usadas en las punciones lumbares / Post dural puncture cephalea. UItra-structure of the dural lesions and spinal needles used in lumbar punctures

Con el microscopio electrónico de barrido, se examinó la morfología de las lesiones durales y aracnoideas en muestras de saco dura-aracnoideo extraídos de cuerpos humanos recién fallecidos. Después de hacer punciones con agujas Quincke y Whitacre 22-G y 25-G, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las áreas de las lesiones durales y aracnoideas. La lesión tenía una morfología diferente con cada aguja. La aguja Whitacre producía una lesión de bordes rotos con gran destrucción de fibras durales, mientras que la aguja "biselada" Quincke causaba una lesión con forma de "U" o "V", como la tapa de una lata, con bordes de corte limpio. La alineación paralela o perpendicular entre el bisel de la punta de la aguja Quincke y el eje del axis no modificaba el área de las lesiones durales y aracnoideas. Se analizó cómo se puede producir cada tipo de lesión y se interpretaron los otros factores que podrían participar. Con la misma técnica se estudiaron agujas espinales nuevas obteniéndose, en cierto porcentaje de éstas, una imagen tridimensional a gran aumento de la fragmentación de puntas, defectos del pulido y existencia de rebabas. Se analizó cómo se pueden alterar las puntas de las agujas al chocar contra el hueso y de qué manera los defectos de estas constituyen otro aspecto de la compleja suma de variables que predisponen a la aparición de una cefalea pospunción dural.

The morphology of dural and arachnoid lesions was electronically scanned, from samples of dura-arachnoid sacs taken from recently deceased human beings. After punctures with Quincke y Whitacre 22-G y 25-G needles, no statistically significant differences were found between the areas of the dural and arachnoid lesions. The lesion had a different morphology with each needle. The Whitacre needle produced a lesion of broken edges with great destruction of the dural fibers, whereas the Quincke "beveled" needle caused a "U" or "V" shaped lesion, like the lid of a can, with clean-cut edges. The parallel or perpendicular alignment between the bevel of the Quincke needle tip and the axis of the axis did not modify the area of the dural and arachnoid lesions. A study was made of how each type of lesion could have come about and of other possible participating factors. The same technique was used to study new spinal needles and, in a certain percentage, a three dimensional image was obtained, showing a great increase in the fragmentation of the tips, burnish defects and the existence of burrs. We also analyzed how hitting against the bone could affect the tips of the needles and how their defects could be another factor in the complex sum of variables that predispose the patient to suffer post dural puncture cephalea.

Com o microscópio eletrônico de varredura, examinou-se a morfologia das lesoes durais e da aracnóide em amostras de saco dural-aracnóideo extraídos de corpos humanos de recem-falecidos. As diferencas entre as áreas das lesoes durais e da aracnóide pós-puncao com agulhas Quincke e Whitacre 22-G e 25-G nao foram estatisticamente significativas, e a morfologia da lesao causada com cada agulha foi diferente. A agulha Whitacre provocou lesao de bordas rompidas com grande destruicao de fibras durais, enquanto a agulha "biselada" Quincke causou lesao com forma de "U" ou "V", como a tampa de uma lata, com bordas de corte limpo. O alinhamento paralelo ou perpendicular do bisel da ponta da agulha Quincke com o eixo do áxis nao modificou a área das lesóes durais e da aracnóide. Foram analisadas as causas de cada tipo de lesao e interpretados outros fatores envolvidos. Utilizando a mesma técnica, avaliaram-se imagens tridimensionais de algumas agulhas espinhais novas tiradas com grande aumento: fragmentacao das pontas, defeitos de polimento e presenca de rebarbas. Avaliou-se também como se modificam as pontas das agulhas ao atingirem o osso e a influência dos defeitos das pontas na complexa soma de variáveis que predispoem o aparecimento de cefaléia pós-puncao dural.

El saco dural humano. Morfología de la dura-aracnoides espinal. Origen del espacio subdural espinal / The human dural sac. Morphology of the spinal dura-arachnoid membrane. Origin of the spinal subdural space

Esta revisión resume los hallazgos encontrados en el saco dural de cadáveres de recién fallecidos estudiados con diferentes técnicas histológicas. El saco dural espinal está formado por tres estructuras concéntricas: la duramadre, que ocupa el 85-90 por ciento de su espesor, del lado externo; el compartimiento subdural, integrado por células neuroteliales, y la lámina aracnoidea, que ocupa el 5 al 8 por ciento interno. La duramadre, que consta de aproximadamente 80 láminas durales concéntricas, es una estructura permeable y fibrosa, por lo cual posee resistencia mecánica. El compartimiento subdural es una estructura concéntrica, celular, de resistencia mecánica muy baja, donde se pueden producir fisuras concéntricas por rotura de las células neuroteliales dando origen a un espacio subdural adquirido. La lámina aracnoidea es una estructura celular con mayor resistencia mecánica que el compartimiento subdural. Sus células están firmemente unidas por uniones especializadas de membrana y forman una barrera semipermeable que regula el pasaje de sustancias a través del espesor del saco dural.